FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
KARLOVA UNIVERZITA V PRAZE

Trenérská škola

Posilování vozíčkářů
(Závěrečná práce)

PRAHA ZÁŘÍ 1997

OBSAH

Úvod
1.    Teoretická část
1.1    Charakteristika postižení
1.2     Význam tělesné výchovy pro tělesně postižené
1.3    Význam posilování
1.4    Zdravotní klasifikace
1.5    Poruchy

2.     Praktická část
2.1     Charakteristika cvičence
2.2     Přístup ke cvičení
2.3    Strečink
2.4     Vlastní tréninková jednotka
2.5     Hodnocení, výsledky

ZÁVĚR
POUŽITÁ LITERATURA

Doporučujeme: Vlastní hodnocení sportovce

ÚVOD
        Problémy a potřeby tělesně postižených osob se pomalu, ale jistě dostávají konečně i u nás do popředí zájmu společnosti. Rozrůstají se formy a prostředky celkové rehabilitační péče o tyto spoluobčany, a to zejména v souvislosti s jejich zapojením do normálního pracovního a společenského života. Jednou ze skupin specificky těžce postižených jsou osoby s trvalým ochrnutím dolních končetin, tj. lidé odkázáni na život v invalidním vozíku. Ti trpí všeobecně ztrátou volního ovládání svalstva dolních končetin a částečně i trupu. Příčinami poruch nervomuskulárních funkcí jsou jednak některá onemocnění (mozková obrna, roztroušená skleróza, svalové dystrofie apod.) a jednak úrazová poranění centrálního nervového systému, tj. mozku a míchy, následky úrazů jsou zvláště deprimující, neboť v mysli postiženého a jeho okolí přetrvává pocit možného předejití tragédie. Hlavními příčinami postižení jsou dopravní nehody a pracovní úrazy. V poslední době však narůstá počet případů poranění vzniklých při sportovních a rekreačních aktivitách. Řada z nás již začíná chápat, že potřeby a přání tělesně postižených jsou stejné jako potřeby a přání zdravých lidí. Je však ještě mnoho aktivit, ke kterým se tělesně postižení a zejména pak vozíčkáři dostávají jen s velkými obtížemi. A to je jeden z důvodů, které mne přivedl k napsání této práce na téma posilování vozíčkářů. Pokud je člověk odkázaný na vozík opravdu houževnatý a najde některou z mála bezbariérových posiloven, ještě stále nemá vyhráno. Personál posilovny si s největší pravděpodobností nebude s tímto člověkem vědět rady a literatura u nás na toto téma si dovolím tvrdit, neexistuje. Chtěl bych se v této práci pokusit nashromáždit co největší množství poznatků, informací, vypracovat metodiku posilování tělesně postižených, zejména pak vozíčkářů a vytvořit předpoklady pro zkvalitnění služeb fitcentra. Dalším cílem této práce je posílení některých specifických svalových skupin a umožnit tak vozíčkáři vzpřímený sed. Na závěr práce si dovolím zhodnotit výsledky mého snažení na konkrétním příkladě.

1. Teoretická část

1.1 Charakteristika postižení

Pohyb je neodmyslitelnou součástí našeho života. Umožňují jej především svaly, jejichž činnost je řízena nervovou soustavou, jednak centrální - tj. mozek, mozeček, mícha a pak periferní - tj. nervové kořeny, periferní nervy. Zjednodušeně řečeno, umožňuje mícha přenos informací z mozku k periferním nervům a naopak z periferie k mozku.
Mícha probíhá v tzv. páteřním kanálu, který je tvořen otvory jednotlivých obratlů páteře. Páteř je tvořena 32-33 obratli - 7 krčními, 12 hrudními, 5 bederními, 5 křížovými, které splývají v kost křížovou a 4-5 kostrčními,
splývajícími v kostrč, které odpovídají zakrnělému ocasnímu oddílu páteře. Podle latinských názvů se vžily zkratky C1 - C7 pro obratle krční, Th1 - Th 12 pro hrudní, L1 - L5 pro bederní, S1-S5 pro křížové a Co pro kostrč. Vzhledem k tomu, že v průběhu vývoje se jinak vyvíjí mícha a jinak páteř, končí mícha ve výši obratle L1-L2 a dále pokračují pouze terminální vlákna. Mezi jednotlivými oblouky obratlovými v tzv. meziobratlových otvorech vystupují z míchy míšní nervy, jejichž vlákna se směrem do periferie spojují a vytvářejí periferní nervy, jejichž motorická vlákna ovlivňují činnost svalů, vlákna senzitivní vedou informace, týkající se citlivosti (vjemy dotykové, tlakové, informace o vnitřním napětí svalů, šlach, bolest, a vlákna vegetativní, ovlivňující činnost srdce, zažívacího ústrojí, vylučovacího ústrojí, pohlavních orgánů, žláz atd.) . Část míchy, ze které vystupují vlákna jednoho kořene se nazývá míšní segment, označuje se písmeny a čísly obdobně jako obratle. V krční míše je však osm nervových kořenů C8 vychází mezi C7 a Th1.
    Znalost míšních segmentů je nesmírně důležitá pro označení tzv. výšky léze, tedy výšky poškození míchy. Zjednodušeně řečeno, míšní nervy vystupující z krčních segmentů, inervují svaly horních končetin, kořeny hrudních segmentů, svaly zádové a břišní, kořeny bederních a sakrálních segmentů a svaly dolních končetin. Současně informace o citlivosti z periferie jsou také vedeny ke stejnému míšnímu segmentu. Obecně řečeno, míšními drahami se do vyšších oddílů centrální nervové soustavy dostanou informace z periferie a naopak impulsy z vyšších oddílů se prostřednictvím míchy dostanou až k výkonnému orgánu (např. svalu). Kromě toho jsou v míše uložena centra některých důležitých funkcí (např. močení) (příloha č. 1,  2,  3).

Při náhlém úplném přerušení míchy (transversální míšní lézi), které vzniká nejčastěji v důsledku poranění obratle, přestává mícha zprostředkovávat přenos informací z mozku na periferii, jakož i opačným směrem, tedy z periferie do centra. V praxi se tyto skutečnosti projeví jako ztráta citlivosti pro všechny kvality čití pod místem léze a ztrátou hybnosti v těch svalech, které jsou inervovány z míšních segmentů pod místem léze. V příloze je uveden přehled změn aktivní hybnosti svalů v závislosti na výšce léze (Pareplegie, tetraplegie-Svaz paraplegiků, Centrum Paraple) (příloha č. 4.).
Je třeba vědět, že bezprostředně po poranění vzniká tzv. spinální šok. V tomto období dochází k vymizení reflexní aktivity míchy. Je přítomna chabá plegie končetin s vymizelými šlachosvalovými reflexy, chybí citlivost pro všechny kvality čití (plegik necítí dotyk, teplo, bolest, neví v jaké poloze má končetiny), je nepřítomna reflexní aktivita močového měchýře, výrazně je snížena činnost střev. Peristaltika střev se ovšem po 3-6 týdnech obnovuje. V důsledku poškození vegetativních vláken dochází k řadě poruch.

1.2 Význam tělesné výchovy pro tělesně postižené

Je nesporné, že vozíčkáři potřebují pěstovat tělesnou výchovu a sport stejně nutně jako zdravá populace - k udržení optimální fyzické a psychické kondice. Ke zlepšení využívají vozíčkáři všech dostupných forem a prostředků tělesné výchova a sportu přizpůsobených možnostem pohybu na vozíku. Ukázalo se, že pro vozíčkáře je prospěšné zvykat si na fyzické aktivity, a to jak z hlediska fyziologického, tak psychologického. Uvážíme-li úspěchy mnohých takto postižených co do jejich nezávislosti a životního způsobu, jeví se tělovýchova jako jeden ze základních stavebních prvků celého komplexního rehabilitačního procesu. Pravidelná tělovýchovná činnost pozitivně ovlivňuje zdravotní, psychické i sociální klima vozíčkáře. Cílem tělesné výchovy vozíčkáře je vlastně kladné ovlivnění rozvoje osobnosti. Bez nadsázky lze říci, že sport přispívá k možnosti žít plnohodnotný život. Fyzická aktivita zejména pak posilování má nemalý význam také na zvyšování silových schopností horních končetin, na které jsou vozíčkáři při pohybu odkázáni. Svaly horních končetin jsou ve srovnání se svaly dolních končetin nedostatečně vybaveny kapacitně pro pohyb celého těla. Proto i mírný pohyb na vozíku je nutno hodnotit jako značnou fyzickou zátěž, která vyvolává únavu. U netrénovaných jedinců může nadměrná zátěž omezovat či brzdit rehabilitační účinky nebo dokonce být rizikovým faktorem pro vozíčkáře, kteří trpí oslabením srdce či plic. Velkou nevýhodu vozíčkářů spatřuji v tom, že mají omezenou schopnost oxygenace a použití síly horních končetin. Tyto snížené schopnosti jsou dále redukovány poruchami neuromuskulárními, jakož i sníženou svalovou a kariopulmonální zdatností, což je výsledkem života na vozíku a tedy sedavého životního způsobu. Dalšími faktory, které přispívají k malé efektivitě ručního pohonu, je velká míra statické práce a nepříznivé histochemické poměry svaloviny horních končetin. Ty obsahují více rychle se smršťujících vláken, které vyžadují více energie k dané práci a rychleji se unaví ve srovnání se svalstvem dolních končetin. Proto je na místě posilování a zvyšování silových schopností horních končetin, které vozíčkářům slouží nejen k pohybu na vozíku, ale také především k přemísťování z vozíku, kdy paže musí nést celé tělo.

1.3 Význam posilování

Účelné a systematické posilování patří k základním cvičením rozvíjejícím pohybové schopnosti. Teprve prostřednictvím silových schopností se při pohybových aktivitách uplatňují a rozvíjejí další základní pohybové schopnosti, jako jsou rychlost, obratnost a vytrvalost. Z hlediska silových projevů rozlišujeme sílu statickou a dynamickou. Silou statickou rozumíme vyvinutí síly v izometrické kontrakci, tj. silová činnost, která vede ke změně pohybu, mění se však svalové napětí. Naopak silou dynamickou rozumíme vyvinutí síly v izotonické kontrakci, tj. napětí svalu se nemění, ale sval se zkracuje, nebo v excentrické kontrakci, tj. se změnou svalového napětí se mění i délka svalu (Dovalil, 1986). Vzhledem k tomu, že svalová síla a tělesná zdatnost má pro vozíčkáře životní význam je logické, že posilovací cvičení jsou nezbytnou součástí každého rehabilitačního programu vozíčkářů. Při posilování vozíčkářů se zaměřujeme na svalstvo horních končetin a zádové svalstvo s ohledem k míře postižení pak i na břišní svalstvo.

1.4 Zdravotní klasifikace

Účelem zdravotní klasifikace je umožnit co možná největšímu počtu vozíčkářů zapojit se do sportovních činností, včetně možnosti spravedlivého soutěžení z hlediska míry soutěžení. Klasifikační systém pak vyrovnává rozdíly vzniklé různým stupněm postižení sportovce vozíčkáře. Každé sportovní odvětví, respektive sportovní disciplína, má své klasifikační zvláštnosti. Ty jsou odrazem vývoje daného sportu a jeho charakteristiky. Pro stanovení zdravotní klasifikace a bodové ohodnocení sportovce vozíčkáře se posuzuje řada ukazatelů:

1. Testování svalové síly
2. Proprioceptivní vnímání
3. Udržení rovnováhy v sedu
4. Spasticita
5. Míra fixace k vozíku
6. Deformity kloubů a kostí
7. Uměle vyvolané znehybnění končetiny nebo kloubu
8. Používání kompenzačních pomůcek
9. Tréninkový efekt

Z důvodu závěrečného hodnocení uvedu klasifikaci udržení rovnováhy v sedu. Hodnocení rovnováhy v sedu diferencuje především paraplegiky:

1. Rovnováha normální - udrží rovnováhu proti velkému tlaku bez cizí pomoci.
2. Rovnováha dobrá - udrží rovnováhu proti střednímu tlaku s minimálním úsilím, je schopen volně a rychle pohybovat pažemi.
3. Rovnováha méně dobrá - udrží rovnováhu někdy i proti mírnému tlaku, ale obvykle se musí pomáhat rukama.
4. Rovnováha slabá - udrží rovnováhu za pomoci pohybů hlavy a ramen při minimálním odporu rovnováhu ztrácí.
5. Rovnováha nulová - nedosáhne sedu, ani se v něm neudrží bez opory o paže.

Obecný klasifikační model podle výše míšní léze vypadá takto:
Skupina 1A, 1B, 1C - tetraplegik
Skupina 2,3,4,5, - paraplegik

1.5 Poruchy

Vozíčkáři jsou sužováni specifickými zdravotními problémy. Mnozí trpí poruchami kontroly moče a stolice, někteří mají problémy i s příjmem potravy a proto jsou odkázání na pomoc okolí. Tyto základní obtíže jsou komplikovány druhotnými projevy, jako jsou atrofie ochrnutých svalů, demineralizace kostí, zhoršená cirkulace v ochrnutých dolních končetinách, která může vyústit v tvoření trombů nebo dekubitálních vředů a všeobecně snížená oxygenace organismu. Mezi nejdůležitější poruchy, se kterými se může trenér u vozíčkářů v posilovně setkat a o kterých by měl vědět patří: poruchy močení, patologické vegetativní reflexy, poruchy dýchání, poruchy termoregulace a spasticita. Neznalost těchto poruch může trenérovi zkomplikovat trénink. Dobrý trenér by se neměl nechat něčím takovým zaskočit.

Poruchy močení
Podle výšky léze můžeme rozeznávat prakticky dva typy poruch močení:
1. poruchy při lézích nad centrem pro močení tj. nad těly obratlů Th12 a L1.
- zde vzniká reflexní automatický měchýř, který funguje bez možnosti vědomého ovlivnění aktu močení. Při správně vedeném dlouhodobém nácviku je možno docílit vyprazdňování v pravidelných intervalech.

2. Poruchy při poranění v úrovni centra a pod ním
- zde vzniká autonomní měchýř, který je trvale ochablý a roztažený. Chybí reflexní vyprazdňování. V těchto případech se močový měchýř vyprazdňuje v pravidelných intervalech expresí, cévkováním.

Je třeba si uvědomit, že na pravidelném a včasném vyměšování močového měchýře závisí dobrý zdravotní stav a kvalita života paraplegiků a tetraplegiků. Při nedodržení správných vyprazdňovacích návyků hrozí zdravotní komplikace jako např. infekce, přílišné roztažení měchýře a močovodů a následně hromadění moče v ledvinách, tvorba kamenů atd.

Poruchy dýchání
Přerušení míchy nad segmentem C4 vede k vyřazení hlavního dýchacího svalu - bránice, což znamená, že pacient není schopen samostatně dýchat. Dechovými obtížemi však mohou trpět i poranění s nižšími lézemi.

Poruchy termoregulace
Poruchy regulace tělesné teploty mohou rovněž komplikovat celkový stav. Při vysokých lézích může být teplota těla závislá na teplotě okolí. Je to velmi závažný stav, který vyžaduje zvláštní péči. Při přehřátí organismu při sportu, v létě, v době horka v rozpáleném osobním voze, pomůže alespoň zčásti odstranit otevřené okno, puštění ventilátorů, postříkání studenou vodou, přiložení studených obkladů. Se zvýšením teploty se můžeme setkat i při zvýšené náplni močového měchýře či střev.

Patologické vegetativní reflexy
Patologické vegetativní reflexy mohou rovněž komplikovat stav pacienta s transversální míšní lézí. Souvisejí opět s přerušením vegetativních drah. Nejčastější je přechodné snížení krevního tlaku při posazení, postavení nebo cvičení s horními končetinami ve vyšších polohách. Po uložení do vodorovné polohy se však stav rychle upraví. Při nadměrném roztažení močového měchýře či střev se naopak může objevit zvýšení krevního tlaku, které se projeví zčervenáním v obličeji, bolestí hlavy, pocením či ztíženým dýcháním.

Spasticita
Jedná se o zvýšené napětí svalových vláken s častějšími či méně častými svalovými záškuby. Vyskytuje se zejména u vyšších lézí. U poškození dolních bederních a sakrálních segmentů dochází spíše k obrnám chabým, které jsou charakterizovány naopak snížením svalového napětí a výrazným úbytkem svalové hmoty. Výška léze však není jediným faktorem, který ovlivňuje spasticitu. Pravidelně se setkáváme se stejnou výškou léze, ale s rozdílnými projevy spasticity. Náhlé zvýšení spasticity mohou způsobit vnější nebo vnitřní podněty. K zevním podnětům patří změna barometrického tlaku, teplota okolí apod. . K podnětům vnitřním patří náplň měchýře, střev, infekce, tělesná teplota.